نموذج إستمارة مقابلة التشخيص التوجيهي لفائدة التلاميذ

نضع بين أيديكم نموذج استمارة مقابلة للتلاميذ التعليم الأساسي لإنجاز اختبار تشخيصي وتوجيهي من أجل الرقي بالتواصل داخل المؤسسة التربوية عموما في إطار نظام قائم على المشاركة المجتمعية الفعالة، وتقديم أنشطة تربوية متميزة من خلال توفير مناخ أمن و موارد بشرية مؤهلة، لإعداد جيل صالح متشبث بقيم المواطنة الحقة، والفعالة وقادر على مواكبة متطلبات العصر و بناء المستقبل. 

1 استمارة المقابلة:

                                          الهوية                                                                                                            

الاسم الكامل......................................................................................................
السن...............................................................................................................
المستوى الدراسي................................................................................................
العنوان............................................................................................................
عدد الإخوة........................................................................................................
الرتبة بين الإخوة.................................................................................................
الهاتف.............................................................................................................
دوافع المقابلة.....................................................................................................
رأي الأساتذة الزملاء............................................................................................

السيرة الذاتية:

الحالة النفسية.........................(الوصف).................................................................
الحالة الاجتماعية                    زواج...   طلاق...   يتيم الأب...   يتيم الأم...   أخرى...
مع من يعيش                         الأب...   الأم...   اخرى...
مهنة الأب.........................................................................................................
هل يعاني من مرض ؟ ..........................................................................................
مهنة الأم..........................................................................................................
مهنة الأب.........................................................................................................
هل يعانون من مرض ؟ .........................................................................................
السكن                                   ملكية...   كراء...   رهن... دار صفيح...  اخرى...
نوعه                                    فيلا...    شقة...   منزل...   صفيح...   غرفة...   سكن هش...
هل السكن يتوفر على شروط ملائمة ؟  الماء...   الكهرباء...   المرافق الصحية...   اخرى...
....................................................................................................................

الحالة الصحية والجسدية:

الهيئة والهندام                        نظيف...   اخرى...
هل يعاني من مرض؟ ...........................................................................................
هل تعرض لحادث ؟ ............................................................................................
هل سبق أن دخل المستشفى؟         نعم...   لا...
متى ؟ ............................................................................................................
المدة الزمنية ؟ ...................................................................................................
السبب ؟ ..........................................................................................................

التـــمـــــدرس:

سنة الالتحاق بالمدرسة ؟ .......................................................................................
علاقته بالزملاء ؟ ...............................................................................................
علاقته بالمؤسسة ؟ ..............................................................................................
ماهي العلاقة التي تجمعك بالأساتذة ؟ ..........................................................................
علاقته بنظام المؤسسة ( التجهيزات) ؟ ........................................................................

المــواظـــبــــة:

الانضباط داخل القسم
هل تقوم بأعمال الشغب داخل القسم ؟ .........................................................................
هل تتعرض للعنف داخل المدرسة ؟ ...........................................................................
ومن طرف من ؟ ................................................................................................
هل تتغيب في فترات الدراسة ؟ ................................................................................
ما هو السبب ؟ ...................................................................................................
صعوبة في الدراسة ( ضعف مواد معينة ).....................................................................
النتائج الدراسية                       جيدة...   متوسطة...   ضعيفة...

الـمـــــشــاكـــل:

................................................................................................................................

 

اقتراح مشروع عمل مع التلميذ (ة):

................................................................................................................................

تقرير جلسة الانصات 

 

 

اسم التلميذ (ة) ............................................

السن :....( سنة) ................................................

سبب الانصات :...................................................

تاريخ اجراء الانصات : ...........................................

 

تقرير الانصات :
................................................................................................................................

حسب ماصرح به التلميذ (ة) :

................................................................................................................................

 

ملاحظات المشرف  : التلميذ(ة)

................................................................................................................................

على مستوى الهندام
على مستوى النفسي
على المستوى الصحي 

................................................................................................................................

شكرا